在西方国家,成年人胆囊结石的发病率约为 5%-25%,了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。来自英国皇家自由医院的 Kurinchi 等对胆囊结石相关进展进行了一项综述,文章发表在 2014 年 4 月 22 日的 BMJ 杂志上。定义胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶,患病率约为 5%-25%,西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分,胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石(既有胆固醇结石又有胆色素结石)。近年来,根据显微镜分析结石的结构和成分,又新增了几种分类,尽管如此,大部分胆结石仍归为胆固醇结石(约 37%-86%)、胆色素结石(2%-27%)、 钙质结石(1%-17%)和混合结石(4%-16%)。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类,但无论用哪种方法进行分类,目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。易感人群胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有:胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少,后者可组织胆固醇形成结晶。胆固醇结石的危险因素主要有:女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族(美洲原著印第安人的发病率较高,而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低)、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低 HDL 水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍(如胃切除术后或迷走神经切除术后)。溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素,但上述三种因素常能设法避免。预防尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免,但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。早期发现镰刀细胞性贫血,从而可采取恰当措施预防溶血发生,或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素,预防感染,从而预防胆色素结石发生。另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊,适用于那些进行减肥手术的人群(因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一)和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时,为了避免再次手术,可以一同将胆囊摘除。现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除,也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。临床表现每年大约有 2%-4% 的胆结石患者出现相关症状,最常见症状为胆绞痛(右上腹疼痛持续半小时以上),通常无发热。如有发热,则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。胆结石的并发症有胆囊炎(每年发生率为 0.3%-0.4%)、急性胰腺炎(每年发生率为 0.04%-1.5%)、梗阻性黄疸(每年发生率为 0.1%-0.4%)及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。其中,急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症,第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为 3%-20%,急性胆管炎的死亡率为 24%。单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症,有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。尽管有研究表明,胆结石和胆道肿瘤有一定联系,但并没有证据表明他们之间一定是因果关系,产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的。相关检查超声是现今诊断胆结石的一线检查方法,即使由非影像科医生操作,其准确率也较高(灵敏度达 90%,特异度达 88%)。根据会议共识,当出现局部或全身炎症表现时,如墨菲氏征(深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛,灵敏度 65%,特异度 87%)、发热、白细胞或 CRP 升高,需怀疑急性胆囊炎,可通过超声、CT、MRI 确诊。急性胆囊炎的影像学表现有:胆囊壁增厚(>4mm)、胆囊肿大(长径>8cm,短径>4cm)或胆囊周围积液。当出现上腹部疼痛并放射至背部时,应怀疑并发急性胰腺炎,再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持,如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。根据欧洲内镜外科协会达成的会议共识,当出现梗阻性黄疸时(皮肤巩膜黄染、尿色变深),应考虑并发胆总管结石,实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高,通过 MRCP 和 EUS 确诊。如黄疸同时合并发热、寒战,应警惕胆管炎。患者出现胆结石相关症状,且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时,可以选择性地采用超声检查,并建议其普外科定期随访。如果怀疑产生了并发症,必须即刻于外科就诊,因早期发现和治疗并发症通常预后较好。提示并发症存在的表现主要有:发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。根据临床表现,应进行实验室检查,如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查,如超声、CT、MRI、MRCP、EUS 等以进一步确认并发症的存在与否。治疗1、无症状的胆结石区别无症状和有症状的胆结石有时很困难,因为症状有时很轻,且每个人的敏感程度不一。尽管胆结石的并发症可以通过上述标准诊断,但对于可疑有上腹痛和消化不良症状的患者来说,很难确认症状是否和胆结石有关。有研究表明,有典型胆绞痛的患者经胆囊切除术后,90% 症状缓解,说明胆绞痛能可靠提示胆结石的存在;70% 的上腹痛患者(对疼痛强度和持续时间无限制)行胆囊切除术后,能缓解症状;只有 55% 的消化不良患者切除胆囊后症状缓解,提示大部分患者出现的疑似上腹痛和消化不良症状可能与胆囊结石无关。尚无证据表明,改变生活方式,如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式(不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石),除非胆囊已经瓷化(因其与胆囊癌存在一定关系)。尽管这仍有争议,但出于手术干预后产生并发症的考虑,对无症状胆结石患者不建议手术。如果无症状的胆结石患者正好需要做较大的腹部手术,推荐其同时行胆囊切除术似乎是合理的,因为术后产生的粘连将会导致将来需要行胆囊切除术时操作困难。然而,并没有 RCT 或系统评价支持上述建议。2、有症状的胆结石胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。RCT、系统评价和队列研究显示,体外震波碎石法和熊去氧胆酸的治愈率较低。27% 使用熊去氧胆酸治疗胆结石的患者结石溶解,55% 谨慎选择的采用体外微波碎石的患者结石消失。虽然某些患者用上述方法能消除结石,但结石的复发率依然很高,4 年内达 40% 以上。服用熊去氧胆酸三月后,26% 患者未再发胆绞痛,安慰剂组的比例为 33%,另外,大约 2% 服用熊去氧胆酸的患者产生了并发症,这与未服用药物治疗的患者每年并发症发生率相近。对于全身状况不允许行胆囊切除术的患者来说,经皮胆囊造口术(在影像检查引导下将胆汁暂时性地通过导管引流至体外)可能起应急作用,尽管有系统评价显示,经皮胆囊造口术的应用价值并不明确。一旦患者全身状况改善,可考虑行胆囊切除术。有 RCT 表明,对于一小部分症状无反复发作的患者来说,谨慎观察也许可以避免手术,但谁也不能预测哪些患者会反复发作。3、胆囊切除术的利弊尽管胆囊切除术是一个相对安全的操作,几乎无严重并发症,但可能存在长期并发症。术后短期死亡率为 0%-0.3%,以往认为 0.5% 的患者会发生胆道损伤, 瑞典胆结石手术和 ERCP 注册处关于 50000 例患者的数据表明,2005 年至 2010 年行胆囊切除术的患者中,有 1.5% 发生胆道损伤,这其中 1/5(0.3%)的损伤包括胆道局部或完全离断,胆道损伤患者的一年死亡率显著高于无胆道损伤患者。胆囊切除术常在腹腔镜下进行,因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。胆囊切除术后,小部分患者可能出现脂肪不耐受,因而常推荐此类患者进行低脂饮食,然而,尚无证据表明低脂饮食的确切作用。对于有症状的胆结石、胆总管结石患者,治疗方案的选择包括开腹胆囊切除术 + 胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术 + 胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术 + 内镜下括约肌切开术(术前、术中、术后)。一项系统评价显示,内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆总管探查术两者间结石取出率无差异,但两者住院时间之间的比较结果不一致。4、手术的最佳时间对于不同适应证的手术时间仍有争议。在发作胆绞痛的患者中,尽管有可能受医疗资源的限制(有些外科医生也可能会建议某些患者先减肥再施行手术),但没有任何医学理由能够推迟手术。一项 RCT 比较了入院 24 小时内进行手术和平均等待 4 个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间,结果表明,后者并发症的发生率明显上升(0% VS 22.5%),住院时间也延长(后者平均比前者多 1 天)。急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为,最好让炎症稳定至少 6 周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示,自症状发生 1 周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。早期 LC 能平均减少 4 天的住院时间且不增加手术并发症的发生率(每组为 5%-6%)及需转开腹手术的发生率(每组大约 20%)。等待手术过程中,尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解,但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。一项 RCT 研究显示,患者发作 7-45 天后行 LC 的并发症发生率是早期行手术治疗的 2-3 倍,因而不建议在此期间内行手术治疗。对于并发轻度急性胰腺炎(无器官功能障碍或局部并发症)患者来说,一项系统评价(只包含一个小样本量 RCT)显示,尽早进行手术(而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常)能平均减少 1 天的住院时间。有专家表示,重症胰腺炎可能要在发病 48 小时后才显示,而在 48 小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。延迟 48 小时再行手术可以解决这个矛盾。早期行胆囊切除术不适合用于急性重症胰腺炎和妊娠患者,仍需更多研究寻求解决方案。胆结石对卫生服务和社会的影响2004 年,美国门诊因胆囊结石的就诊量达 1800000 人次,每年美国实施超过 500000 例胆囊切除术,英国实施 70000 例。胆囊切除术的费用及因其症状和治疗导致的工作时间损失都对卫生服务和社会造成了巨大影响。
胆石症是最常见的胆道疾病,包括胆囊结石和胆管结石。胆囊结石也就是我们平常所说的胆结石,是指结石生成并存在于胆囊里的。而胆管结石是指存在于胆囊以外的胆道中的结石,它可以是自胆道中生成的,也可以是胆囊结石落入胆道的。成因:胆石症的成因至今还未明确,可能和胆汁的代谢成分异常,解剖结构异常或是细菌作用有关。胆石的成分也多种多样,包括胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白等,不同成分的胆石,其形态和质地也各不相同。症状:胆囊结石发作时的症状主要为胆绞痛或上腹部疼痛,劳累或进食油腻食物后可诱发。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重,然后又逐渐减弱;约有1/3的患者疼痛可突然发作少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5~6h以上者,常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年,在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒、发热,当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时,则寒战、发热更为显著。多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,常表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱烧心等症状。胆管结石与胆囊结石的症状相似,但是当发生结石阻塞胆管时,会出现黄疸、高热甚至感染性休克、神智不清等表现,是外科比较凶险的急性症状。需要及时到医院就诊。诊断:主要依据临床症状表现、实验室检查和影像学检查,包括验血、B超、CT、核磁共振等。治疗:胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发,消除结石,避免并发症的发生,如癌变等。胆囊炎、胆囊结石的手术治疗主要为胆囊切除术,目前绝大多数是腹腔镜下行胆囊切除术。一般情况下,急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后3周到3月,再行选择性手术;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。对于胆管结石合并梗阻的患者,目前可以通过内镜下胆道引流或取石来治疗,也就是我们平常所说的ERCP(内镜下逆行胰胆管造影术)。特别是对于高龄体弱伴发多种内科疾病的患者,可以避免开腹手术治疗,明显降低治疗风险,改善预后。饮食原则:饮食风格:宜清淡,以少渣、容易消化的饮食为主, 调味品的选择:避免吃能够引起腹部胀气的食物与浓烈的调味品,以防胆囊的剧烈收缩而 造成急性发作。食用油:饮食应以植物油为主,因植物油有一定的利胆作用。调方法:膳食中食物宜采用蒸、煮、炖的方法为主,忌食过多的油炸、生冷、刺激性大 的食品。慎吃内脏:由于胆结石的形成与体内胆因醇含量过高有关,所以对动物内脏、肝肾、鱼子、蛋黄、肥肉等应严加控制和约束。多吃蔬菜水果:平时宜多吃些富含维生素的水果和蔬菜。姜类有促进胆固醇代谢的作用,可以常吃。肥胖的患者的注意:适量限制糖类和含糖量高的食物摄入,以利于减少脂肪的合成。
门静脉海绵样变性(CTPV)最早在 1869 年由 Balfour 提出,是肝前的门静脉系统血管由于先天性或继发性的病变,导致门静脉全部或部分阻塞,从而在肝门区代偿性形成大量侧支血管丛,影像学上显示如同海绵状从而得名。其实质是门静脉血栓(PVT)形成后进一步的病理发展。由于其进行性的病变过程会导致门静脉系统压力逐渐升高,最终导致以食管胃静脉曲张甚或破裂出血和脾大并脾功能尤进为主要表现的门静脉高压症症候群,约占所有门静脉高压症的 3.5%。CTPV 属于肝外型门静脉高压症(EHPH),多见于儿童,占小儿性门静脉高压症的 40% 左右。25%-40% 的患儿会出现难以控制的上消化道出血。与成人肝硬化性门静脉高压症相比,该病患儿上消化道出血具有危险性大、再出血率高、反复多次出血等特点。因此该病的治疗一直是国内外肝胆外科和小儿外科研究的重点。现拟结合国内外文献及笔者经验,就该病的最新外科治疗进展作一介绍。一、CTPV 的病因与分型1. 病因:对于 CTPV 的成因至今没有明确的解释。有学说认为小儿脐静脉的感染波及门静脉,从而导致门静脉系统形成血栓阻塞,最终导致患儿 CTPV 的形成。也有观点认为门静脉先天发育畸形是导致儿童 CTPV 的病因。而对于成人 CTPV 发病原因更为复杂。门静脉血管瘤、门静脉癌栓或脓毒性血栓、肝静脉阻塞性疾病、门静脉炎、脾切除术、胆道穿孔、肝脓肿、阑尾炎穿孔以及各种原因的肝硬化等都可能导致门静脉炎性反应或门静脉血流流速变缓,进而导致门静脉血栓形成,最终发展为 CTPV。也有研究表明凝血机制的紊乱也可能是导致门静脉血栓形成,从而形成 CTPV 的全身性因素。可以肯定的是,门静脉血栓形成往往是成人 CTPV 的关键病理环节。2. 分型:依据栓塞病变发生的解剖部位以及门静脉主干及其属支受累的情况,CTPV 分为 3 型。I 型:肝外型,肝门部门静脉主干狭窄或消失,肝内门静脉左右支未受累。II 型:肝内外型,即 I 型合并肝内门静脉左右支狭窄或闭塞。III 型:肝内型,即肝内门静脉左和(或)右支病变,但肝外门静脉主干未受累。二、CTPV 姑息性治疗方法CTPV 的主要临床表现是由于门静脉高压症导致的上消化道反复出血,是儿童门静脉高压症上消化道出血的主要原因。因此,该病治疗的重点在于如何控制和预防其导致的食管静脉曲张破裂出血。I. 药物治疗:其理论依据基于降低门静脉血流量和门静脉血流阻力,包括血管加压素类、生长抑素类、肾上腺受体阻滞剂类和溶栓抗凝类。有报道 p- 受体阻滞剂(普萘洛尔)具有减缓心率、降低门静脉压力的作用,可以使门静脉高压症 5 年再出血风险降低 90%。2. 内镜治疗:包括内镜下硬化剂注射和套扎治疗。由于其疗效令人满意,且具有简单、微创、适用范围广等优点,与药物治疗同为门静脉高压症合并上消化道出血预防治疗的一线手段。也有认为内镜下套扎联合药物治疗效果更佳。3. 手术治疗:内镜或药物治疗失败者,或伴有严重脾大、脾功能亢进者可以行手术治疗。手术方法包括门奇静脉断流术、非选择性分流以及选择性分流术等。门奇静脉断流术的手术目的性较强,直接阻断门奇静脉间的反常血流,因此可以确切地控制食管曲张静脉近期破裂出血。同时又保持了门静脉高压及向肝血流,利于维持肝脏功能。但这种术式治标不治本,存在局限性,如门静脉高压未解决以致形成新的侧支曲张血管;再出血概率较高(20%-50%);加重门静脉高压性胃病;门静脉系统血栓加重。门腔静脉分流术分为非选择性分流术和选择性分流术。这种术式技术成熟,从根本上降低了门静脉压力,继而减轻了食管胃曲张静脉的血流负荷,可有效防止曲张静脉破裂出血 M。其中选择性分流中的远端脾肾分流一度成为治疗 CTPV 的首选术式。但因其减少了门静脉的正常向肝血流,因而存在损害肝功能、并发肝性脑病、阻碍患儿肝脏的正常发育等缺陷。随着内镜技术的成熟和 Meso-Rex 转流手术的应用,目前巳不再作为治疗 CTPV 的首选术式。三、CTPV 治愈性治疗方法1. 肝脏移植术:肝脏移植术可以标本兼治,疗效确实。儿童型 CTPV 可选择亲体肝移植或劈离式肝移植。但该手术复杂,技术难度大,而且辅助肝移植可因门静脉盗血综合征导致移植肝萎缩甚至失用。加之供体匮乏、费用昂贵等限制,肝脏移植术无法成为 CTPV 治疗的主导术式。2.Meso-Rex 转流手术:该术式是最近几年得到广泛认可的治疗 CTPV 的治愈性术式。该术式通过自身血管移植物在门静脉左支或与之相连通的开放的脐静脉与肝外门静脉或门静脉系统其他属支间架桥转流,达到恢复正常向肝血流灌注、逆转门静脉高压和门体静脉分流不良后果的目的。该术式源于 deVilledeGoyet 等于 1992 年首次提出应用于肝移植术后门静脉血栓形成的治疗,而后发展为用于治疗 CTPV。该术式的出现彻底改观针对食管胃静脉曲张出血的传统姑息性疗法的结局,确立了预防性治疗食管胃静脉曲张出血的新策略。Rex 手术能否实施需要满足以下前提条件:①JamiesonI 型或 II 型门静脉血栓;②肠系膜上静脉或脾静脉无 ID 级以上陈旧性血栓;③肝内结构性完整,无不可逆病理改变;④有可利用的自体血管移植物。Rex 手术常用的肝外门静脉系统的血管包括:门静脉、肠上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉和胃冠状静脉。经典的 Rex 手术常用的自体血管移植物为颈内静脉或髂外静脉。因此,Rex 术前需要行超声、CT 或 MRI 血管成像对门静脉系统血管进行评估,必要时可术前或术中行门静脉造影检查。Rex 手术具有以下优点:①符合生理情况,保障肝脏门静脉血流,有利改善肝功能和利于儿童肝脏和身体发育;从根本上解决了门静脉高压,预防因此带来的食管静脉破裂出血;③逆转了脾功能尤进;④避免传统分流导致的肝性脑病发生;⑤吻合口血栓的发生可能性减小,治疗费用降低;⑥避开了门静脉海绵血管区,使手术操作更简单。Rex 手术的难点在于将门静脉左支从 Rex 隐窝中解剖出来以备吻合用。该术式对术者手术技巧和血管外科技术要求较高,且受血管条件限制,并非所有的 CTPV 均适用于该术式,这也使该术式的应用受到限制。四、结语CTPV 的外科治疗需要结合患者的生理情况和病理改变选择最适合的个体化治疗方案。Meso-Rex 转流手术是 CTPV 的首选治疗方式。对于无法完成 Rex 手术的情况,可以考虑肝脏移植。针对食管静脉破裂出血,在药物或内镜治疗失败或复发出血后,可以选择远端脾肾分流术,以控制和预防再出血。门奇静脉断流手术可以用于急性出血保守治疗无效的情况下或作为分流手术的替代术式。伴随更多客观、可靠的临床证据研究,CTPV 将逐步实现个体化循证决策和. 精准化治疗模式。
胆囊息肉,即胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder, PLG),是指自胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起性的病变。胆囊息肉多数情况为胆囊良性占位性病变,但有恶变风险,目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。在健康人群中超声普查胆囊息肉的发病率约3%~7%,而对手术切除的胆囊标本作病理切片观察, 常会发现胆囊有息肉性的病变,可见胆囊息肉的存在极其广泛。直到现在, 对胆囊息肉的病因并不完全明确,也没有有效的预防措施。因此发现胆囊息肉后该如何处理是临床医师和患者关注的要点。一、胆囊息肉的分类?从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉,可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤,指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉,这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤。所谓假性肿瘤,是指由于肝胆汁分泌排泄功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶;由于胆囊慢性炎症引起炎性增生;胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。从胆囊息肉病理可将其划分为两大类,即肿瘤性病变与非肿瘤性病变。前者主要为良性腺瘤;后者则主要为胆固醇息肉,其次为胆囊腺肌症、炎症性息肉以及腺瘤样增生等。二、胆囊息肉的特点?胆囊息肉大多数没有症状,85%是通过健康体检时才被偶然发现的。胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹部轻度不适,伴有胆囊结石时可出现胆绞痛。临床目前认为其可诱发胆囊癌,为此临床需予以高度重视。临床特点:特点1--发病率逐渐增高随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧,胆囊息肉的发病率逐渐增高,如:高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如:早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系。特点2--隐蔽攻击性强 胆囊息肉多无症状,85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上,3-4mm以下的息肉在CT和磁共振检查中难以发现或常常漏诊。无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病。随着影像学的发展,胆囊息肉病的发现率逐渐增高,而非专科医院的医生对此病认识不清或不重视,从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带,形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。特点3--癌变率高胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。因形成的胆囊息肉的性质不同,癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后,许多胆囊息肉患者没有不适的感觉,不知不觉发展,不知不觉癌变,这也是胆囊息肉最可怕的特点。诊断鉴别:胆囊息肉主要症状为上腹部隐痛。发病年龄30~50岁者占57.8%,以中青年为主。主要依靠腹部B超检查诊断胆囊息肉,但常难以定性,临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。超声检查对<5mm者的检出率可达90%以上,诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声,且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉,位于胆囊底部的小隆起,病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示胆囊腺肌症,而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细,病变处的粘膜改变,对区分良恶性疾病有一定价值。超声造影可作为胆囊常规超声检查的补充,有助于鉴别胆囊癌与胆囊良性息肉样病变。超声造影增强特征及增强时间不能准确鉴别胆囊息肉,但与常规超声检查相比,超声造影可更加清晰显示胆囊息肉的基底部及病变附着处的胆囊壁结构。胆囊腺肌增生症(胆囊腺肌症、胆囊腺肌瘤):是一种胆囊壁增厚疾病,为良性病变。目前,国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变,文献报道其癌变率为3%~10%。但对于胆囊腺肌症与胆囊癌相关性仍存争议。由于目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变,所以我们推荐对胆囊腺肌症病人行预防性胆囊切除术(或腹腔镜联合胆道镜行胆囊部分切除手术治疗位于胆囊体部、底部的局限型胆囊腺肌症),且术中需常规行冰冻病理检查。对病变体积小等原因暂不行手术切除的病人需密切随访。三、胆囊息肉的病因? 胆囊息肉的病因目前仍未完全明确。有学者研究认为,通过正常人与胆囊息肉患者体液分析观察及胆囊息肉病变组织活检,运用现代分子生物学技术及遗传基因学,发现正常人体内和患者体内均存在着两种基因,K-RAS和G-RAS(被称为致息基因和抑息基因)。当机体的抵抗力下降时,机体的淋巴细胞、单核吞噬细胞、巨噬细胞等免疫细胞,对致息基因(K-RAS)监控能力下降,再加上胆囊炎及胆固醇代谢异常等各种诱因条件下,改变了胆囊内环境稳定,使无活性的致息基因(K-RAS),转变成具有较强活性的致息基因(K-RAS),而抑息基因(G-RAS)活性明显减弱,此时具有活性致息基因(K-RAS)与胆囊壁细胞中某些基因片断重组后,形成基因突变,使胆囊壁细胞发生异常增生现象,并向胆囊腔生长,而这种突出于胆囊壁的异常赘生物,称之为胆囊息肉。四、胆囊息肉治疗机理?1.矫正形成息肉胆汁,阻止息肉的生长与再生成。2.改变病灶局部微环境,切断息肉营养供给,使瘤体从根部干枯、萎缩坏死“瘤亡蒂落”,通过胆囊排胆汁进入肠道而随大便排出体外。3.抑制息肉新生血管增长.使息肉缩小、消失。4.提高机体免疫功能,逐步萎缩消除息肉细胞 5.使息肉细胞坏死,钙化或液化。6.促使息肉细胞周围组织纤维化,阻断生长。五、胆囊息肉的治疗方法?胆囊息肉在临床上并不少见,手术是根治的方法,但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同,大小不一,疾病转归亦不尽相同,因此其手术适应症也不一致。手术指证的选择:胆囊息肉术前有时难以定性。根据胆囊息肉恶变可能性的高危因素我们建议下列手术指征:1.合并胆囊疾病,如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎,并有明显临床症状者,均应施行胆囊切除术。2.无明显症状的5mm左右的多发性息肉,不需手术,可继续观察。3.大小在10mm以下无临床症状单发息肉,应定期观察(3个月),若病变有增大趋向,应行手术。4.大小在10mm以上的单发息肉或位于胆囊颈部,不论有否临床症状,均应手术。5.疑有早期胆囊癌可能,也应该考虑手术治疗。手术治疗方法:目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题。其诊治的关键是如何从众多的胆囊息肉样病变中鉴别出胆囊的肿瘤性息肉,如彩色多普勒超声测及血流,CT、MR显示病变强化,则可视为肿瘤性息肉。临床上要从两方面把关:(1)严格手术指征。既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征,将非肿瘤性息肉病人有正常功能的胆囊切除,给病人带来不必要的损伤。也要及时处理肿瘤性息肉,以免随后一旦发生癌变而错失手术良机。(2)严格术中把关。凡行胆囊切除术者,胆囊切下后应立即剖开胆囊全面检查,不能遗漏对胆囊管的检查,同时送冰冻切片检查,明确病变性质。如为息肉型早期胆囊癌则应按胆囊癌的治疗原则处理。胆固醇性息肉的治疗:症状轻微或无症状,且有较好的胆囊功能,当前无恶变事件,少数还会自愈,为此对该类息肉主张保守治疗。若患者无症状且年轻无需处理,定期检查即可;若症状轻微可行消炎、利胆等治疗,但需对病情变化予以密切观察;若年龄超过50岁且症状明显对生活产生影响者也可行手术治疗。为此对该类息肉者治疗前趋势为主张保守治疗,但需定期复查,若出现诊断疑问、症状明显、病变增大明显以及出现胆囊结石合并症者需行手术。六、胆囊息肉的随访?对于暂不具备上述手术适应证的胆囊息肉, 虽仍有恶性或潜在恶变可能, 但概率要小得多, 只要进行定期动态随访, 应能发现快速增长的肿瘤。一般开始3~6个月密切随诊1 次;1~2年后, 延长至 6~12个月随诊1次即可, 不至于耽误病情。七、胆囊息肉的饮食?胆囊息肉患者应多吃一些有益的食物,宜多食的食品如下:1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进食低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2.宜多食干豆类及其制品。3.宜选用植物油,不用动物油。4.少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品5.宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。6.山楂10克,菊花10克,决明子15克,煎汤代茶饮或饮用绿茶。7.平时喝水时,捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。饮食注意事项:1.禁酒及含酒精类饮料:酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。2.饮食要规律、早餐要吃好:规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储入胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。3.低胆固醇饮食:胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。本文系田远虎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
大家一提起脂肪肝,第一反应肯定就是体重超重的人容易得脂肪肝,而对于一个体重指数正常的人,如果告诉他有脂肪肝,他的第一反应肯定是“我又不胖,怎么可能会有脂肪肝呢?”。我们老百姓理解的“脂肪肝”都是与胖有关的,而医学上的专有名词是非酒精性脂肪性肝病,是一种代谢性疾病,严重者可导致肝硬化、肝癌。确实,这种疾病更多见于肥胖和超重人群,但是,实际上即使在体重正常的人群中,也有一定比例的“脂肪肝”。最近在美国召开的第66届美国肝病协会年会上,来自香港大学的研究者发现,在正常体重的人群中,大约有五分之一存在“脂肪肝”,而且这部分人可能会引起更严重的疾病和更差的预后。该研究中,总共纳入了911名研究对象,其中BMI小于25的有701个人,大于25的为210个人,结果在非肥胖人群中有19.3%的“脂肪肝”,肥胖人群为60.5%。腰围增加、胰岛素抵抗、高密度脂蛋白水平下降、甘油三酯和铁蛋白水平升高等都是非肥胖人群患“脂肪肝”的高危因素。研究者认为,这部分人群不必太过担心,如果没有其他的代谢风险,通过调整生活方式可以改善甚至消除“脂肪肝”。
随着医学影像学技术及人民健康意识的提高,经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说,肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能,即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力,患者也迫切想了解肝脏血管瘤这一疾病的临床病理特征及诊治原则。本文就肝血管瘤的诊治解答常见临床问题。1,为什么会患肝血管瘤?肝血管瘤是最常见的良性肝脏实质肿瘤,发生率在3%至20%之间,中年女性多见,男女比例约为5-6:1。肝血管瘤在任何年龄段均有可能发生,但相对在儿童比较少见。确切的肝血管瘤发病原因尚不明确,在组织发生学上,多数人认为起源肝内的胚胎性血管错构芽,由于某种原因引起肿瘤样增生而形成的。也有研究发现一些血管瘤有雌激素的受体,因此在女性青春期、怀孕、服用避孕药物时,血管瘤可能会加速增大,因此,激素水平的变化可能也是血管瘤的诱因之一。2,肝血管瘤的“大小”如此区分?肝血管瘤的大小差异很大,可以从小于1cm到20cm不等。随着医学影像学技术的发展,目前经常在体检的健康人群中发现1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小区别并无绝对的标准,参照肝癌的标准,5cm以下的可以认为是“小血管瘤”,5-10cm的是“大血管瘤”,10cm以上的可以称为“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤会缓慢增大,但大部分的血管瘤生长很慢,许多年一直呈静止状态,终身不需要任何治疗及处理。3,肝血管瘤会有什么样的临床表现?肝血管瘤会破裂吗?小的肝血管瘤多无明显临床症状,大的血管瘤可以有腹胀、上腹部不适等非特异的、模糊的自觉症状,这样症状的形成可能是由于体积因素引起肝包膜的张力变化或者是对相邻脏器有压迫作用。如果患者有明显的上腹部疼痛、反酸、饱胀不适等,应行胃肠镜等检查排除胃、肠的病变,因为这些上腹部不适的症状由胃肠疾病引起的可能远比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者实际是在患有慢性胃炎、胆囊炎、结肠炎等疾病时到医院检查,偶尔发现肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也极少发生自发性的破裂,所以肝血管瘤一般不用担心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外伤而破裂。且巨大血管瘤瘤内压力较大,即使用细针头穿刺或活检取材,也有招致大出血危及生命的报道。所以一般不建议穿刺活检。4,如何诊断肝血管瘤?目前的影像学技术可以确诊绝大多数的肝血管瘤,绝大多数血管瘤在肝脏核磁共振(MRI)、肝CT、肝脏彩超都有典型的影像学特征。体检肝脏彩超发现的典型小血管瘤,在有经验的肝脏诊治中心,一般只需要彩超定期随访,并不需要再行更多的影像检查。少数非典型的肝血管瘤,有时需要肝MRI,肝CT两种检查协助诊断。极少数肝血管瘤在影像学上与肝局灶性结节性增生,甚至原发性肝癌鉴别困难,需手术切除后病理检查才能确诊。5,肝血管瘤会癌变吗?我们所讲的肝血管瘤实际上标准、正式的名称是“肝海绵状血管瘤”。瘤组织由扁平内皮细胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔构成,期间有较狭窄的纤维性间隔。肉眼看去似吸满了血液的“海绵”样。真正的肝海绵状血管瘤不用担心会癌变。也有患者说以前诊断为肝血管瘤,几年后再检查发现是“肝癌”了,考虑是不是由原来的血管瘤癌变过来的。这种情况往往有两种可能,一是原来诊断的“肝血管瘤”属于误诊,肿块本身就是肝癌;二是“肝血管瘤”不是真正的海绵状血管瘤,而是与肝血管内皮有关的如“肝上皮样血管内皮细胞瘤”、“肝血管内皮细胞肉瘤”等疾病,这些疾病极为少见,并不是我们常说的肝血管瘤。6,肝血管瘤何时需要治疗,如何治疗?绝大多数的肝海绵状血管瘤不用任何治疗,也不用服用任何药物,因为没有药物可以使血管瘤缩小或消失。对于临床确诊的典型血管瘤,一般隔6月门诊彩超复查即可。对于不典型的血管瘤,约 3个月左右复查。如果患者血管瘤巨大;或者有明显的不适症状;或者与肝癌鉴别困难时,才需要治疗。治疗方法有手术切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手术切除确切有效,是首选的方法。也有使用非手术的介入栓塞治疗肝血管瘤的尝试,但实践证明治疗后血管瘤并不能缩小,目前已基本不再使用。一旦临床诊断为肝血管瘤需要手术切除时,也不要延误手术时机,因为有些巨大血管瘤包绕肝内主要血管时,严重时无法手术切除,只能考虑行肝脏移植。我们曾经收治一例巨大血管瘤,约50cm大小,占据了大部分腹腔,最后只能行肝脏移植,所幸肝移植后患者又重新恢复了健康。本文系史颖弘医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
原发性肝癌是全球第五大常见的恶性肿瘤,占肿瘤致死原因的第三位,其五年自然死亡率超过95%。全球每年有超过50万人罹患肝癌,其中一半以上在中国[1]。尽管针对肝癌的有效手段众多,但肝切除手术仍然是治疗肝癌的最主要的手段。由于患者起病隐匿,发现症状时绝大多数已到了晚期,仅仅不到20%的患者具备肝切除的指证。然而,即便这些患者实施了所谓的根治性切除,仍然有超过50%以上的患者出现术后的复发和转移[2]。因此,如何有效降低肝癌的总体术后复发率,如何对术后复发患者进行再度干预以延长其生存时间、提高其生活质量,成为了广大医学工作者、尤其是肝胆外科医生的迫切使命。 目前已知的影响肝癌术后复发的因素不外乎三个方面:来自患者的肿瘤方面的因素,来自外科手术方面的因素,以及来自术后预防复发的干预措施[3]。以下我将从这三个方面来谈如何降低肝癌术后的总体复发率的问题: 第一,通过及早诊断、及早手术干预从而降低肝癌手术人群的总体术后复发率。 当前,肝切除的手术技术已较为成熟,很多大的肝胆外科中心报道肝切除手术死亡率在3-5%以内,甚至有一些中心报道多年来未发生围手术期死亡[4, 5]。然而,就肝癌切除手术而言,目前东西方在手术适应症的选择上仍存在差异。相比较,我们的手术适应症范围比国外制定的标准宽些[6, 7]。一些合并门静脉癌栓、胆管癌栓、甚至远处转移的晚期患者,在大多数西方肝胆外科中心根本不考虑手术治疗,但在我们看来,只要肿瘤本身具有可切除性,肝功能储备尚可,仍然会积极考虑手术切除。我们有一组511例巴塞罗那(BCLC)晚期肝癌行肝切除手术的资料显示[8],1年、3年和5年总生存率为69.9%、41.2%及30.5%,而1年、3年和5年无瘤生存率也达到48.2、30.3%和24.0%,明显优于西方国家报道的采用索拉非尼治疗或内科综合治疗的BCLC晚期肝癌患者的生存情况。 肿瘤大小、肿瘤数量、有无完整包膜、肿瘤病理分级、有无门静脉癌栓、有无远处转移,这些早已被证实是影响肝癌切除术后复发的独立危险因素[9]。似乎从个体上考虑,每个患者实施手术时来自肿瘤本身的影响因素是无法调控的,从这个层面上说不能对肝癌术后复发率发生影响。然而,就肝癌整个人群来说,要降低肝癌术后的总体复发率,我们能做的是使更多患者能够及早发现肿瘤,在肝癌的早、中期时便采取手术切除加以根治。为此,我们需要加强科普知识宣教,积极开展体检和普查,重点监测肝炎病毒携带人群,及时发现并明确诊断。当越来越多的早、中期肝癌得到手术切除,那么无疑会使得肝癌术后总体复发率大大降低,这将是具有战略性意义的重大举措。 我们应该看到,随着我们社会的发展和经济的进步,人民群众的健康意识不断增强,单位组织体检和自我体检逐渐常态化,这也是促进肝癌整体疗效不断提升的良好举措。然而,由于乙肝知识宣传力度薄弱,很多老百姓对乙肝的传播缺乏足够了解,不了解“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲的发生发展过程,社会对乙肝病毒携带者的宽容程度还不够,对乙肝的科普知识传播也显得不够。有些乙肝病毒携带者明明知道自己感染了乙肝病毒,仍然不重视必要的例行体检,直到进展到肝癌晚期,出现了腹痛腹胀的症状时才来就诊。这些晚期肝癌患者即便勉强能够实施肝切除,但术后复发转移尤为普遍。我们曾在2011年在《柳叶刀》杂志撰文,呼吁消除乙肝歧视[10],我们相信只要全社会都来关心乙肝病毒携带者这一特殊群体,使这些患者能够积极地看待疾病本身,经常性检查以及采取必要的抗病毒治疗,那么必然会对我国整个肝癌的治疗成效产生间接而正面的影响。 第二,提高外科医生个人和总体手术水平是降低肝癌术后复发率的可努力的有效方式。 提高肝胆外科医生的技术水平,可以降低肝癌患者的术后复发率,延长无瘤生存时间,这一点是毋庸置疑的。尽可能降低肝切除过程中的术中出血,避免围手术期输血,术中严格按照无瘤原则进行操作,尽少去直接接触或按压瘤体,保证肝切缘阴性或者更宽一些,这将有利于降低肝癌术后复发率[11, 12]。此外,我们还要做到术前全面了解患者的全身和肿瘤情况,扩大开腹切除的成功率;术后严密观察病情变化,降低或避免术后并发症的发生。而已有文献报道,未发生并发症的患者肝癌复发率较发生并发症的患者要低。 目前而言,尽管在地、市一级医院已经能开展肝癌切除手术,但在那里大多数的肝胆外科或普外科医生只能做一些肿瘤生长位置相对较浅、瘤体较小、肝硬化程度较轻的肝癌切除,而对于中肝叶肿瘤切除、尾状叶肿瘤切除、巨大肝癌切除、合并门静脉癌栓或胆管癌栓等需要相应处理的复杂肝癌手术,往往还不具备完整切除的能力。当然,外科医生的技术水平是需要通过实践加以精进,他们完全可以选择去国内一些大的肝胆外科中心进修,通过不断学习加以提高。在当前的肝癌治疗现状下,我们依然主张,能手术切除的尽量选择切除手术,如果不能切除的再考虑别的一些非根治性治疗手段,如TACE、放射治疗、分子靶向治疗等。我们在国际上首次提出了针对国人的可切除肝癌的分期标准[7],并命名为“东方分期”(Eastern staging),我们期望该标准可以对国内肝胆外科医生在肝癌适应症选择和预后评价方面提供一些参考和建议。 第三,寻找有效的预防复发的治疗手段或药物,是降低肝癌术后复发率的根本解决途径。 目前已有一些随机对照试验和荟萃分析表明术前TACE治疗对预防肝癌切除术后复发无效[13, 14],而对于术后TACE治疗的预防作用,国外有研究表明似乎也不见得对术后肝癌复发有益[15]。然而,我认为这个问题要区别看待,因为国内外对肝癌切除手术的适应症是不同的,而且在不同的研究中对于“肝癌根治性切除”的定义也有所差别。我们的手术病人中有很大一部分是合并了门静脉癌栓或多发肿瘤的,我们能做到的是切除肿瘤病灶本身或清除所有的癌栓,或是为了最大程度保留剩余肝功能储备而采用了多发肿瘤的局部联合切除,对于这样的术后病人,预防性TACE治疗的意义可能在于对肝内可能存在的微小肿瘤病灶发挥作用[16]。因此对于这样的存在多个高危复发因素的患者而言,非常有必要通过开展多中心的随机对照研究加以证实预防性TACE对术后复发的影响。 我们中心已有研究表明,围手术期及术后的抗病毒治疗对于降低乙肝相关性肝癌切除术后的无瘤生存率和总生存率有着重要作用[17]。肝切除本身可能造成体内乙肝病毒的再激活,会造成机体免疫功能的下降,从而对肝癌复发造成影响。此外,我们要注意到,其实所谓的“复发”是要分成两种情况,一种是与肝癌细胞本身的肝内转移相关,另一种其实是肝癌的再发。对于一个高病毒载量的乙肝相关性肝癌患者而言,抗病毒治疗能够降低体内的HBV-DNA含量,显然会对后一种情况下的肿瘤再发起到抑制作用,这也是可以理解的。抗病毒治疗的例子就是对预防乙肝相关性肝癌术后复发的一个最好的例子。 目前明确能够预防肝癌术后复发的药物非常有限。胸腺肽可以提高机体免疫功能,可能会对预防术后复发起到一定作用,但仍然缺少严格的循证医学的证据。其实在预防术后复发方面,我们还可以考虑适当辅以传统的中医药,可能能够达到意想不到的效果。但由于中医本身讲究辩证,中药处方因人而异,且作用机理尚且较难通过现代医学的模式加以阐明,所以很难开展一些高质量的随机对照研究,或是得出的研究结论难以让众人信服。无论如何,我国传统的中医药要想取得广泛认可和全面弘扬,就必须走现代化的开发和科研之路,要用先进的医学观念加以证明。现在一些传统处方配伍的中药已开发为中成药,并已在我院开展临床的随机对照试验,我们期待这些传统中医中药能够在预防肝癌术后复发上发挥神奇的功效。 众所周知,肝癌是一个需要多学科共同参与的“最为复杂”的疾病,肝脏外科、移植外科、消化内科、肿瘤内科、中医科、介入治疗科、放射治疗科、微创治疗科的医生都可以对肝癌采取不同的针对性治疗手段,即便同一专业的不同医生,治疗观点有时候也会有不一致。一个肝癌患者前来医院就医,治疗方案的制定和最终的疗效,其实和他的首诊就诊的医生是存在一定联系的。在我的门诊中曾经碰到过一些这样的患者,一开始发现时肿瘤不到5公分大,身体情况、肝功能状况等各方面都很好,是肝切除的最佳指证。然而,他们就诊的当地医院的医生却给他们推荐了介入治疗或放射治疗,而并不是手术切除,使得明明有望根治的这些患者失去了最佳的治愈机会,他们等到肿瘤长大了,或有了门静脉癌栓或远处转移才又去他处寻求其他的治疗方案,这让我痛心不已。因此,我很早时就提出了肝癌的规范化治疗理念,并在我们东方肝胆外科医院中加以实施和传承,暨希望能够让更多的肝癌患者得到合理的个体化综合治疗。 此外,我还想谈的是有关“过度治疗”的问题,这在肝癌术后复发的再治疗中也是一种常见的不良现象。我认为,“和谐、平衡”的观念在肿瘤的全面整体治疗中应值得强调,我们需要考虑在针对肿瘤本身的治疗过程中,是否会对正常机体带来伤害和影响。若肝癌患者发生了术后复发转移,这个时候应该考虑接受何种治疗方案呢?是再切除,TACE,射频消融,放疗,分子靶向治疗,还是中医药治疗呢?还是其中的几种方案联合应用呢?这当然要根据每个病人的具体情况综合加以考虑,但必须要警惕切莫治疗过度,反而损伤了正常的肝脏功能或使机体受到致命性损伤,影响了患者的生存质量。 总之,在肝癌的术后复发问题上,无论在基础研究还是临床研究中,我们还有很多的工作可以开展,有很多的研究可以深入。我相信,通过多学科的共同协作,中国学者一定能在肝癌的术后复发转移研究中取得突破性成果,造福于我们的患者!参考文献[1] Yang T, Lu JH, Wu MC. 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肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤,目前认为血管瘤不癌变,吃药无效。临床上以海绵状血管瘤最多见。多数病例无症状或症状轻微,多在健康体检常规行B超或行腹部手术时意外发现。病程长、生长缓慢,预后良好。肝血管瘤在任何年龄段均可发病,以30-50岁多见,在>5cm的肝血管瘤病例中女性多于男性。尚无证据说明肝血管瘤有恶变可能,但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。绝大多数肝血管瘤可以终生不用治疗。当血管瘤增大至5cm以上时,可出现腹部症状:1 胃肠道症状,可出现右上腹隐痛和不适,以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等。2 压迫症状,巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫,由于健康意识增加,临床因压迫症状就诊的病人在减少。3 肝血管瘤破裂出血,可出现上腹部剧痛以及腹腔出血和失血性休克。B超、超声造影、增强CT、MRI是目前肝血管瘤的主要诊断方法。当发现肝上长血管瘤时,首先不要太担心,因为肝血管瘤是一种良性肿瘤。只有在体积过大的情况下,才会危害健康。肝血管瘤一般生长速度缓慢,不用着急治疗。如果瘤体直径小于5厘米,根本无需治疗,定期门诊复查即可。肝血管瘤临床上一般以大于5厘米为手术切除指征;无法与肝癌等鉴别,不除外恶性可能者;生长速度较快者;位于肝门部者;有明显压迫症状者需手术治疗。肝血管瘤切除术手术切除效果可靠、安全,完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展,目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。常见的手术方式包括肝段切除术、血管瘤剥除术、腹腔镜肝切除术、血管瘤缝扎术、肝移植等。位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤,可应用腹腔镜切除,以达到创伤小、恢复快的目的。非手术治疗方法中的介入治疗可在特殊病例中应用:如高龄、全身并发症有手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求可以选择介入治疗抑制肿瘤生长,但有时需多次治疗且效果不佳。
好多病友向我咨询:体检发现肝脏长了个血管瘤,怎么办?今天在此统一回答下诸位病友1、肝血管瘤是什么肝血管瘤是指血管瘤长在肝上,是血管瘤的一种类型。目前所知的肝血管瘤绝大部分为良性,是比较常见的肝脏良性肿瘤,常在体检时做B超发现的,请大家不要害怕得了血管瘤。2、肝血管瘤要不要手术一般不需特殊处理,也不要治疗。但是当血管瘤大于5cm、血管瘤容易破裂或有明显肚子不舒服(包块或包块压迫症状)时建议手术切除。3、肝血管瘤选择什么手术方式如果血管瘤小于10cm,建议选择微创治疗(腹腔镜下)、射频或微波治疗等,这个得到有条件的医院进行;如果血管瘤较大,一般选用经典的开腹切除肿瘤或联合肝叶切除。注意:网上有一些信息说什么血管瘤可以不开刀甚至“激光”治疗,请诸位病友切勿相信,以免造成身体和经济双重损失,建议三甲正规医院咨询并处理肝血管瘤。本文系谢智钦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.肝囊肿是怎么发生的?病因不完全清楚;一般认为起源于肝内迷走胆管,是一种滞留性囊肿,属于先天性发育异常。2.肝囊肿有什么临床表现?肝囊肿生长缓慢,单发或多发,几毫米到十几厘米大小不等;小囊肿一般无明显症状,仅在体检时被偶然发现;大的肝囊肿可以为无痛性包块,或压迫邻近器官,出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状 ;囊肿出血或感染,可以出现畏寒、发热、腹痛等症状 。3.多囊肝是怎么回事?与先天发育异常有关;多囊肝肝组织被无数大小不等,象蜂窝一样的囊肿占据;常常伴有多囊肾;容易出现感染压迫症状;肝功能可出现异常,出现黄疸,门静脉高压。4.肝囊肿的B超检查?B超为诊断肝囊肿的首选检查方法;敏感性高、无创伤、简便易行 ;小于1cm的囊肿也易检出;准确率达98% 。5.肝囊肿的CT检查?能显示肝囊肿的部位、大小、范围及性质 ;CT检查主要是与其他肝脏囊性疾病作鉴别;增强CT检查肝囊肿壁无强化改变。6.肝囊肿的腹腔镜检查?对单纯性肝囊肿,在肝表面的肝囊肿有一定价值;检查同时可以作肝囊肿开窗引流。7.肝囊肿需与哪些疾病鉴别?与先天性胆管囊肿鉴别;与肝脓肿鉴别;与肝囊腺瘤或囊腺癌鉴别;与肝恶性肿瘤囊性变鉴别;与肾囊肿、胰腺囊肿、肠系膜囊肿鉴别;来自牧区的患者,与肝包囊虫病鉴别。8.肝囊肿的治疗?直径小于5cm ,无症状,不需治疗处理,定期B超复查或CT复查(每3个月检查一次) ;表浅较大囊肿可腹腔镜开窗引流(去顶减压),要注意囊肿是否与胆管相通,如相通还要同时腹腔引流;厚壁巨大囊肿作囊肿-空肠内引流术的已属罕见。9.肝囊肿的介入治疗?直径较大,孤立性肝囊肿,可以在超声或CT引导下穿刺引流;也可囊肿穿刺抽液后注入无水酒精硬化治疗;合并感染的肝囊肿介入置管外引流。10.多囊肝的治疗?多囊肝一般保守治疗;个别很大,有压迫症状,影响肝功能的多囊肝可以开腹行肝部分切除或囊肿壁部分切除,开窗引流;若合并多囊肾,影响肾功能的,可同时多囊肾开窗引流;多囊肝如有癌变则需相应处理,但预后较差。本文系陈鸣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。